فرم عضویت عادی انجمن استئوپرزو

نام

نام خانوادگی

شهر محل تولد

شهر محل سکونت

شماره موبایل

شماره ثابت

سن

جنس

زنمرد

شغل

سطح تحصیلات

زمان های در دسترس برای فعالیت در انجمن

حوزه مورد علاقه فعالیت های داوطلبانه

سایر حوزه های مورد علاقه فعالیت در انجمن

چند مدت است که برای شما تشخیص پوکی استخوان داده‫ شده است؟(لطفا عدد به سال وارد کنید.)

آیا شما سابقه شکستگی در اثر ضربه خفیف داشته ‫اید؟ (( منظور از ضربه خفیف، ضربه ای است که معمولا اگر برای فردی که پوکی استخوان ندارد اتفاق بیافتد منجر به شکستگی نمی‌شود. ))

آیا شما در حال حاضر برای پوکی استخوان تحت درمان هستید؟

بله

خیر

نوع داروی مصرفی

خوراکی

تزریقی

اطلاعات مندرج در این فرم مورد تایید اینجانب است و در اختیار انجمن استئوپروز ایران قرار می گیرد.

تائید